שאלון מטפל
סיכום מסע החלמה
1001
מספר מזהה מסע החלמה
2001
מספר מזהה מטופל
3001
מספר מזהה מטפל
תשאול מטופל
יכולת ביצוע פעולה שנפגעה
דרוג רמת כאב
דרוג תדירות
דרוג העוצמה
האם עדיין מופיעים?
מה סיבות ההגעה לטיפול (סימפטומים)?
.1
יש לדרג את הפרמטרים הבאים מ1 הנמוך ביותר עד ל 10 הגבוה ביותר. במידה ולא רלוונטי יש לבחור "לא רלוונטי"
עיקרית
נוספת
במידה ורלוונטי לסימפטומים, יש לדרג את הפרמטרים הבאים
.2
1 הנמוך ביותר, 10 הגבוה ביותר. במידה ולא רלוונטי יש לבחור באופציה זו
האבחנה
האם יש אבחנה רפואית מערבית ?
.3
פירוט
האם מקבל/ת טיפול תרופתי ?
האם ישנן תופעות לוואי לטיפול תרופתי ?
פירוט
האם קיבל/ה טיפול אחר במקביל לטיפולים אלו ?
פירוט
האם נעשו בדיקות? (דם, לחץ דם וכו,)